UCHWAŁA NR VIII/70/2007
RADY POWIATU W CHOSZCZNIE
z dnia 29 listopada 2007 r.
w sprawie powiadomienia Skarbnika Powiatu o obowiązku przedłożenia oświadczenia lustracyjnego
Na podstawie art. 12 pkt 11 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592, zm. z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 200, poz. 1688, Nr 214, poz. 1806 i Nr 153, poz. 1271, zm. z 2003r. Nr 162, poz. 1568, zm. z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, zm. z 2007 r. Nr 173, poz. 1218), art. 8 pkt 31 i art. 56 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów ( Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, Nr 83, poz. 561, Nr 85, poz. 571, Nr 115, poz. 789 i Nr 165, poz. 1171) oraz art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o zmianie ustawy o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 165, poz. 1171) uchwala się, co następuje:
§ 1. Powiadamia się Skarbnika Powiatu o obowiązku przedłożenia oświadczenia lustracyjnego według wzoru wprowadzonego przepisami ustawy z dnia 7 września 2007 r. o zmianie ustawy o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944 – 1990 oraz treści tych dokumentów, stanowiącego załącznik nr 1 do niniejszej uchwały, w terminie trzech miesięcy od dnia otrzymania powiadomienia pod rygorem pozbawienia funkcji publicznej w przypadku uchybienia terminowi na złożenie oświadczenia lustracyjnego.
§ 2. Wykonanie uchwały powierza się Przewodniczącemu Rady Powiatu.
§ 3. Traci moc uchwła Nr IV/31/2007 r. Rady Powiatu w Choszcznie z dnia 12 kwietnia 2007 r. w sprawie powiadomienia Skarbnika Powiatu o obowiązku złożenia oświadczenia dotyczącego pracy lub służby w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z tymi organami.
§ 4. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.
Wiceprzewodnicząca Rady Powiatu
Jolanta Kiłoczko
Załącznik Nr 1
do uchwały nr VIII/70/2007
Rady Powiatu w Choszcznie
z dnia 29 listopada 2007 r.
OŚWIADCZENIE LUSTRACYJNE
Część A
Ja ......................................syn/córka ..........................
(imię i nazwisko, nazwisko rodowe, (imię ojca)
inne nazwiska używane w latach 1944-1990)
urodzony/urodzona ..........................................
(data i miejsce urodzenia)
zamieszkały/zamieszkała ..................................................
(adres zamieszkania)
legitymujący się/legitymująca się ...................................................
(nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, jego numer i numer PESEL)
wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji
publicznej ...........................................................................................
(funkcja publiczna określona w art. 4 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o
dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów)
świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią ustawy z
dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990
oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz.425, z późn. zm.), oświadczam, że nie pracowałem/nie
pracowałam, nie pełniłem/nie pełniłam służby ani nie byłem/nie byłam współpracownikiem* w rozumieniu art. 3a
powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, w okresie od dnia 22
lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.
. ................., ...... ..................... ........................
(miejscowość, data) (własnoręczny podpis)
Ja ............................... syn/córka ........................................
(imię i nazwisko, nazwisko rodowe, (imię ojca)
inne nazwiska używane w latach 1944-1990)
urodzony/urodzona .................................................................
(data i miejsce urodzenia)
zamieszkały/zamieszkała .......................................................
(adres zamieszkania)
legitymujący się/legitymująca się .......................................................
(nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, jego numer i numer PESEL)
wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji
publicznej ...............................................................................................................
(funkcja publiczna określona w art. 4 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji
o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów)
świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią ustawy z
dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990
oraz treści tych dokumentów, oświadczam, że pracowałem/pracowałam, pełniłem/pełniłam służbę,
byłem/byłam współpracownikiem* w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w
rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.
................., ...... .......................
(miejscowość, data) (własnoręczny podpis)
Część B**
|
Lp. |
Organ bezpieczeństwa państwa określony w art. 2 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów |
Funkcja |
Data podjęcia i zakończenia pracy, służby lub współpracy |
|
|
|
|
|
Dodatkowo wyjaśniam:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
.......................................................................................................................
................, ..... ........................"
(miejscowość, data (własnoręczny podpis)
______
* Właściwe podkreślić.
** Wypełniają osoby, które oświadczyły, że służyły, pracowały lub współpracowały z organami bezpieczeństwa państwa, o których mowa w art. 2 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.